急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是急诊科的常见病，病情危急，病死率高。AMI治疗的关键在于尽早开通梗死相关血管(infarction related artery，IRA)，恢复心肌血流灌注。挽救濒死心肌

    【1】。近年来，国内外对AMI的治疗取得了令人瞩目的进展，治疗的“时间窗”对挽救濒死的心肌具有重要意义，“时间就是生命，时间就是心肌”【2】。据文献报道【3-4】，影响IRA开通时间的因素主要有发病至治疗时间、急诊室前处理时间、确诊所需时间、溶栓前的准备时间、接诊到导管室的时间等。除发病至就诊时间不能完全控制外．其他环节的处理时间均由急诊科医护人员完成。AMI的诊断、治疗过程医生起决定性的作用。但护理工作的配合也非常重要，可直接影响抢救的效果。因此，对AMI的抢救护理配合中需要有一套有别于其他急诊抢救的绿色通道和流程，以减少转运、诊断、治疗、护理过程中不必要的时间浪费，为挽救濒死的心肌赢取时同。该院自2009年2月起对AMI患者实施护理流程优化。取得了良好的效果，现将方法及结果报道如下。

1、资料与方法

1．1一般资料

       采取方便取样的方法。选择2007年7月一2009年1月因AMI在该院行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的140例患者为对照组。选择2009年2月一2010年2月58例患者为观察组。纳入标准： 符合AMI诊断标准【5】，并在该院行急诊PCI术者。对照组男 94例，女46例，年龄36—77岁，平均(59．33±10．74)岁；发 病至入院时间0．50—12．0 h，平均(3．10±2．65)h；观察组 男38例，女20例，年龄35—79岁，平均(58．62 ±8．36)岁；发病至人院时间0．50—12.0h，平均(3．0 ±2．87)h。两组患者在性别、年龄、发病至人院时间等一般资料比较，均 P>0．05，差异无统计学意义，具有可比性。

1．2方法

     1．2．1对照组 实施常规护理方法：采用传统急诊护理流程，即急诊接诊或院前抢救接回AMI患者，接诊护士根据医嘱指导患者卧床休息、吸氧、心电监护、建立静脉通道 (无明确规定穿刺部位)、抽血化验等急诊抢救护理流程，确诊后作术前准备送导管室。

     1．2．2观察组 采用优化后的急诊护理流程对患者实施抢救。根据AMI的治疗护理最新进展【6】，制订了AMI急诊优化护理流程。具体方法如下。

     1．2．2．1 院前抢救及转运流程当急诊室接到呼救电话后，要求5 min内出诊，在救护车上医护人员提前通过电话与AMI患者的现场医生或家属联系，指导其先进行院前急救：如让患者卧床休息、吸氧、心理安慰等。争取在救护车到达前尽量使患者情绪稳定，减轻心脏负担。到达现场后，立即予面罩吸氧、解除心肌疼痛、输液，同时安慰患者，消除紧张情绪，监测生命体征，按医嘱用药等。现场抢救结柬后立即转运，搬动患者时要注意平稳、动作轻柔、迅速；在救护车上。患者取仰卧位，头偏向一侧，快速接通车上氧气．连接心电监护，检查静脉通道，防止输液管扭曲、移位或脱落：转运途中密切观察患者病情，如神志、呼吸、血压、心率、疼痛部位等，同时备好除颤器、吸引器、气管插管等物品。做到不闭断地进行救治、护理、监测并做好记录；途中电话通知医院急诊科内医护人员以及PCI医生做好抢救以及手术准备。

     1．2．1．2急诊接诊流程 开展首诊护士负责制，接诊护士为第1负责人。凡是怀疑心肌梗死的患者，在就诊10min内必须安置患者于抢救室绝对卧床休息，吸氧，左下肢建立静脉通道。采集血标本查血常规、心肌酶学、凝血系列、心肌标志物，予心电监护，行床旁心电图，通过询问病史，结合心电图、心肌标志物检查以明确AMI诊断。

     1．2．1．3 PCI术的准备流程确诊AMI一左下肢建立静脉通道(留置针)一碘过敏试验(76％泛影葡胺1mL静脉注射)并记录观察时间一阿斯匹林500mg、氯毗格雷(波立 维)300mg嚼服或碾碎混合顿服一右腹股沟备皮一协助更衣。取下患者身上所有饰物一嘱患者排尿一注意为患者保暖一耐心安抚患者，做好患者及家属的心理护理。

     1．2．1．4送导管室流程 评估病情及转运风险、携带除颤器、监护仪、简易呼吸囊、氧气、病历、护理记录单等抢救仪 器及相关资料一医生护士各1名护送患者至导管室一与 介入护士详细交接病情、目前用药等情况。

1．3观察指标

     比较两组患者进出急诊室时间(患者进入急诊室至离 开急诊室的时问)、急诊球囊扩张时间(患者进入急诊室至 首次行球囊扩张的时间)、住院时间、院内AMI再发率及院内再PCI率。

1．4统计学方法

     数据采用SPSS 11．5统计软件包进行统计学分析．采用t检验和X1检验比较患者进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间、住院时问及院内AMI复发率、院内再PCI率。

2、结果

      两组患者抢救效果各项指标比较。观察组进出急诊室时间、急诊球囊扩张时间较对照组短 (均P<0．01)；院内AMI复发率、院内再PCI率较对照组低(均P<0．05)；两组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0．05)。

3、讨论

3．1优化院前抢救及转运流程提高了AMI患者的抢救效果

        AMI发病突然，病情发展快，早期病死率高，流行病学调查发现【7】，AMI死亡的患者中约50％在发病后1 h内于院外猝死．死因主要是可救治的致命性心律失常。优化流程的在院前抢救过程中，护士只是按医嘱执行各项处理，没有规范的流程和明确的护理目标，导致专业水平和能力不同的护士使患者得到的院前救治效果也不尽相同。而优化院前急救及转运流程后，AMI患者得到及时的救治，能安全、迅速地转运到医院，可以尽早开始再灌注治疗；从而缩短了患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间，充分赢取了抢救的黄金时间，提高了抢救成功率。

3．2优化急诊接诊流程提高了AMI患者的抢救效果

       AMI的早期确诊．及早进行有效的院内救治，是提高治愈率、减少死亡率的关键。优化流程前传统的急诊接诊流程，无指定负责人，分工不明．护士只是机械地执行医嘱，缺乏标准化流程，没有明确的护理目标及时间要求，不能最大限度地节省急诊处理时间。通过优化急诊接诊流程，开展首诊护士负责制．护士在标准时间内采取规范的急救护理措施和流程【8】，有预见、按标准、主动地按流程进行工作，达到预定的急救护理目标．最大可能缩短了AMI患者在急诊室的治疗护理时间，从而缩短了冠状动脉开通时间。本研究结果显示，优化急诊接诊流程，缩短了急性心 肌梗死患者进出急诊室时间(P<0．01)，为AMI患者争取了宝贵的治疗时间。

3．3优化PCI术前准备流程提高了患者的抢救效果

       AMI是由于冠状动脉急性闭塞导致心肌严重缺血而坏死。冠状动脉闭塞18 min后心内膜下心肌细胞已出现坏死；闭塞3h后坏死区扩至全层的2／3，闭塞6 h可引起透壁性心肌坏死【9】；在急救的“时间窗”使冠状动脉再通可挽救濒 临坏死的缺血心肌，而目前AMI的再灌注治疗方法——急诊 PCI疗效确切，在临床症状出现后越早进行再灌注治疗，治 愈率越高。文献报道【3】，如患者到达后90min内进行PCI，院内病死率仅为3％，而在91—120 min、121—150 min和 >150 min后接受治疗的病死率分别为42％、57％和74％。 因此，术前护理准备工作能否快速进行，直接影响到患者接 受急诊介入治疗的时机。有资料显示【4】，介入治疗的成功率不仅取决于介入术者，也取决于开始行PCI的最佳时间。优化前的术前准备流程存在一定的不足之处．如术前准备无序，只是机械执行医嘱，静脉通道未接方便手术要求准备。而应用优化的术前护理程序能最大限度地节省时间，充分显示急诊护士在PCI术前准备工作的重要性；另一方面，由于优化护理流程．使护理工作由被动变主动，在询问病史过程中 预测可否行急PCI。医护间紧密配合，相互监督，使护理工作不再是盲目执行医嘱，由过去的依从关系转变为合作关系。本研究显示．两组患者急诊球囊扩张时间、院内AMI再发率及院内再次PCI率比较，差异具有统计学意义(均P<0．05)，提示在开展AMI规范化优化护理流程的过程中，急诊室实施规范化的术前准备流程，降低了AMI患者心肌梗死复发率和院内再次PCI率，在节省时间的同时，使本组准备接受PCI的患者均能安全送至介入室，有效缩短治疗时间，为患者顺利接受PCI争取有利时机。

3．4优化送导管室流程提高了AMI患者的抢救效果

       由于AMI患者大多数存在致命性心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症，随时都有病情恶化和生命危险的存在．院内转运是AMI救治过程不可忽视的重要环节。如果转运不当，不仅影响PCI时机，还可能发生意外导致患者死亡。优化流程前送AMI患者到导管室未按常规《危重患者转运评估表》作风险评估，安全意识不强，有时只有护士1人护送患者到导管室，抢救仪器物品未准备充分，存在安全隐患。因此，优化转运流程是急救安全转运的重要措施．通过风险评估，预见性地准备急救仪器，明显提高了转运安全系数。医护护送能保证及时发现病情变化，熟练应用急救技术，保障了患者转运安全，从而提高了AMI患者的抢救成功率。

3．5 两组患者住院时间比较的原因分析

       本研究中，观察组的住院时间虽然短于对照组，但两组比较，差异无统计学意义(P>0．05)，该结果可能与观察组的病例数太少有关，有待以后扩大样本量作进一步观察研究。

4、小结

       对于急性心肌梗死患者，时间就是生命，院前抢救、急诊室治疗和护理是极其重要的环节。建立实施规范、优化的急诊护理流程，使护理工作标准化、程序化，各个环节紧密配合。减少不必要的时问浪费，为挽救濒死心肌赢取时间，使AMI患者得到有效的救治，提高了对AMI患者的救 治成功率。在实施优化的急诊护理流程中，护士培训、护理质量控制及评价方面仍需要进一步分析研究，从而更加完善急诊护理流程。

参考文献：

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