颅内动脉瘤是血管囊状异常突起，人群发病率约1-2%。颅内动脉瘤破裂出血占非创伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的80-85%。动脉瘤治疗方法有显微开颅夹闭和血管内栓塞治疗，目前开颅夹闭是国内动脉瘤治疗的主要手段。围手术期是医疗护理的关键，加强围手术期护理，是改善患者预后、提高患者生存质量的关键环节。本文将对颅内动脉瘤开颅夹闭患者围手术期的护理进行全面综述，以更有效地为临床护理提供帮助。
1 术前护理
1.1 心理护理 患者当得知动脉瘤破裂和治疗相关风险后会有巨大的压力和焦虑，对治疗及预后产生担忧。部分动脉瘤破裂患者会并发头痛，加重烦躁、焦虑、恐惧，同时有些患者考虑到治疗费用的高昂，会给家庭带来较大的经济负担，都可能导致患者不配合治疗、情绪不稳定，影响患者术前精神状况和术后恢复。稳定患者情绪，避免因情绪过度紧张、血压增高导致动脉瘤发生破裂。
1.2 一般护理 急性期患者常伴有头痛、恶心、呕吐、畏光、神经功能缺损等症状，护理人员应密切观察意识 、瞳孔、生命体征变化，与医师合作进行相应药物治疗和护理，包括镇静、抗惊厥药物，渗透性利尿剂的使用，控制颅内压，预防癫痫发作。高热、患有冠心病、糖尿病、高血压等基础疾病者，应强调在颅内出血急性期要积极使用药物治疗，控制高热和高血压，治疗高血糖，记录和调整患者每日液体出入量。同时保持病房安静，光线柔和，减少探视。患者绝对卧床，保持大小便通畅，避免过度用力咳嗽、排便，鼓励患者锻炼床上排尿排便。避免颈动脉按摩，曲颈，头部较大幅度旋转。术前禁食10-12h，禁饮6-8h，术前夜间不能安静入睡者，可给予口服镇静剂。
1.3 脑血管痉挛预防 遵医嘱予以吸氧心电监护，尼莫地平静脉泵入，详细记录尼莫地平泵入速度剩余量和血压波动情况。
1.4 动脉瘤再次破裂出血的监测 动脉瘤再破裂出血发生在首次出血后两周内，死亡率极高，护理人员需密切监测患者病情发展变化，察觉动脉瘤破裂先兆，如头痛、眼痛、恶心、颈部疼痛、腰背痛等，严密监测患者生命体征、意识、瞳孔变化，若发现再出血，应及时通知医师采取紧急治疗措施。
2 术后护理
2.1一般护理 夹闭术后送患者回 I C U，术后严密观察病情变化，监测生命体征、神志、意识、瞳孔 、四肢活动情况，面色、末梢循环及尿量变化，准确记录每天液体出入量 。观察有无癫痫发作，做好癫痫的预防和安全护理。术后麻醉未清醒者给予去枕平卧位，头偏向健侧，及时有效清除口腔鼻腔呼吸道内分泌物， 每天给予2 ～ 3次雾化吸入，以利于将痰液咳出；麻醉清醒后给予床头抬高15 ～ 30°，降低颅内压，减轻脑水肿。 高血压和糖尿病患者需有效控制血压和血糖，防止术后颅内再出血。
2.2 呼吸道管理 保持呼吸道通畅，氧气持续吸入，监测血氧饱和度。颅内动脉瘤术后病人气道阻塞 、换气障碍 、肺部感染是加重脑水肿的重要因素 ,因此确保呼吸道通畅是颅内动脉瘤术后护理的一个重要环节[1]。定时翻身拍背，同时给予口腔清洁护理，遵医嘱给予抗生素，防止呼吸道感染、坠积性肺炎发生。约10% 颅内出血重症患者需气管切开，早期切开可以减少误吸和机械通气的风险，此类患者应做好气管切开护理，观察切开处伤口情况，及时吸痰并记录吸痰量及性状。
2.3 饮食管理 术后当日禁食，清醒患者次日给予流质、半流质饮食，后逐渐恢复到正常饮食。饮食宜清淡、高热量、高蛋白、高膳食纤维，防止便秘，必要时用开塞露等缓泻剂，避免用力排便诱发颅内再出血。
2.4 心理护理 部分患者术后可能出现不同程度的心理障碍，病人情绪与术后恢复密切相关。护理人员应积极耐心的向患者解释和劝导，取得家属配合，使其获得术后恢复信心。尤其术后患者在监护室度过，更要细心护理，与患者沟通交流，减少其对陌生环境的恐惧感。
2.5 引流管护理 认真观察各种管道通畅情况。1）硬膜外引流管高度应低于头位。硬膜下引流管应高于头位10～15cm，引流量以每天200～300mL为宜，记录引流液的量和性状，防止过度引流造成低颅压性头痛。引流液的颜色应由暗红逐渐变淡、减少，如突然引流液颜色加深、鲜红色，提示可能有新的出血，应及时通知医师紧急处理。每日更换引流袋，防止发生颅内感染。拔管前应夹闭引流管24小时，观察有无颅内压增高。2）保持尿管通畅，冲洗膀胱，防止尿路感染，1-2周更换导尿管及集尿袋。膀胱充盈有排尿要求时拔管为最佳时间，可借助已建立的排尿反射，协助患者自行排尿。报道称此法拔管后自行排尿成功率达97%[2]。3）腰大池置管可排除血性脑脊液、监控颅内压、减少脑血管痉挛发生。密切观察脑脊液颜色、性质、量，调节引流袋位置的高低，控制引流量，严格无菌操作避免颅内感染。置管引出血性液体后应于术后3~5 d拔除。
2.6 并发症的护理
2.6.1 再出血和脑水肿 是动脉瘤术后最常见并发症，常见于术后1～3 d。术后患者出现剧烈头痛，频繁呕吐，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，Cushing反应，全麻后患者清醒延迟或清醒后意识障碍又加深，应高度警惕颅内再出血和脑水肿加剧导致颅内压增高，此时应及时通知医师处理。患者血压和颅内压控制极其重要，术前术后高血压与血肿扩大、颅内出血、脑水肿等密切相关。护理中应注意保持病室安静，限制探视，告知家属再出血的原因，如用力排便、打喷嚏咳嗽、情绪激动、搬运动作过大、睡眠不好等，以利于家属理解配合。强调皮肤护理，预防褥疮发生，护士每天定时翻身，1～2h/次，并按摩受压部位，保持床铺平整、干燥，加强营养，常规使用防褥疮气垫[3]。
2.6.2 脑血管痉挛 脑血管痉挛(cerebral vascular vasospasm ，CVS)是急性期动脉瘤蛛网膜下腔出血后较常见的并发症，是SAH患者致残率及死亡率高的主要原因。蛛网膜下腔出血后2-3 d患者有可能发生脑血管痉挛， 7~10 d发生率达到高峰，2~4周逐渐缓解。临床表现为剧烈头痛、偏瘫失语、视物模糊、进行性意识障碍、脑膜刺激征进行性加重、持续高热等。护理人员应密切关注患者上述临床表现的变化，协助医师进行脑血管痉挛处理，包括应用钙离子阻滞剂尼莫地平、提高痉挛血管的氧输送、扩张痉挛血管、 3H疗法等。3H疗法用于提高脑血流量，提高脑灌注压，降低缺血风险；治疗时需要大量补液扩容 , 使用时密切监测患者的血液动力学状态，护理人员要及时发现并通知医师纠正心功能不全 ，尤其是老年有心功能不全病史的患者。美国卒中协会（ASA）和欧洲卒中促进会(EUSI）指南均推荐选择性应用甘露醇、高渗盐水，短期过度换气并维持脑关注压>70 mmHg[4]。患者处于血管痉挛期，血压下降可能导致脑组织缺血或梗死，护理人员应注意观察意识、瞳孔、生命体征。应用尼莫地平治疗时，仔细记录患者出入量，保持出入量平衡，将患者收缩压维持在150～180 mmHg之间，术后血压不可过高，也不能过低，提高血压会增加继发性出血危险，应加强监护。
2.6.3脑积水 蛛网膜下腔内的血液易破坏脑脊液循环，SAH后脑积水（Hydrocephalus）发生率为10-20%。通常表现为动脉瘤术后早期意识清楚 ,之后出现逐渐神经功能障碍加重，如神智淡漠 、 反应迟钝 、 定向力下降等。颅内出血并发迟发性脑积水，常伴颅内压迅速升高，部分病人需做脑室外引流，护理人员应做好脑室引流护理。对行脑室- 腹腔分流术的患者，应详细交待分流管阀门使用方法，堵塞时可能会出现的症状，预防引流管引起颅内和腹腔感染[5-6]。
2.6.4 深静脉血栓 研究报道称40%自发性颅内出血患者发病两周后可以用超声检测到深静脉血栓，神经学评分较差和高D-二聚体患者存在较大风险。ASA和EUSI指南均建议颅内出血患者在发病7-14天，具有高风险静脉栓塞的开始使用华法林。 护理人员应密切观察病人患肢皮肤颜色、皮温、足背动脉搏动情况，病人穿弹力袜。下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率较高，应密切观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血 。术后保持双下肢抬高20°-30°，术后 24 h 生命体征平稳即可进行瘫痪肢体被动运动，防止血栓形成和肢体肌肉挛缩。
2.6.5 其他并发症的护理 8%的自发性颅内出血患者可并发癫痫，并在一个月内发作，癫痫与血肿扩大和出血部位相关。护理人员应密切关注患者癫痫的发作，遵医嘱指导患者用药和预防，做好患者和家属心理护理，正确认识癫痫。约30%患者出血性胃病，预防性使用H2受体阻滞剂或其他药物，可以保护胃黏膜，降低此类事件的发生。护理人员应密切关注患者有无便血，呕血，胃管回抽液性状，配合医师做好上消化道出血的预防和治疗。部分SAH患者有不同程度心律失常和心电图异常，最常见的是Q- T间期延长，T波变平或倒置，S-T段压低，U波突出。重症患者使用心电监护，监测患者血压、心率、心律，观察患者有无心悸、气促等症状，如出现心功能不全者，及时通知医师做相应处理治疗。
2.7 健康指导 鼓励患者术后功能恢复活动，保持情绪稳定，合理膳食，注意休息，避免劳累。指导患者坚持服药，戒烟、戒酒、控制血压、血糖，预防癫痫发生，勿自行停药、换药，出院后每3 ～ 6个月复查一次。
3 展 望
颅内动脉瘤破裂出血具有较高致残率和致死率，破裂时起病急促，不仅造成患者严重神经功能障碍、心理打击、生活质量急剧下降，而且给家庭和社会造成巨大负担。早期及时和专业的护理将对动脉瘤的预后改善起到较大作用，一套系统有效的动脉瘤围手术期护理方案在保证手术成功、降低患者致残率和致死率、减少患者术后并发症和后遗症中发挥着关键性的作用。
参考文献
[1] 罗泽君. 颅内动脉瘤术后主要并发症的观察及护理[J]. 现代护理, 2004, 10(1): 28-28.
[2] 杨红英, 蒙禹豆, 江小芬, 等. 气囊导尿管两种拔管方式效果的比较[J]. 临床医学工程, 2012, 19(2): 281-282.
[3] 胡燕妮, 李乐之. 颅内动脉瘤患者的围手术期护理[J]. 当代护士: 学术版, 2009 (5): 25-27.
[4] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[ J ].中华神经科杂志,1996,29(6):379.
[5] 李科琴, 王云丽. 颅内动脉瘤显微手术围手术期护理[J]. 昆明医学院学报, 2011, 32(8): 145-146.
[6] 闫淑英, 闫淑荣. 脑室-腹腔分流术后患者并发症的观察及护理[J]. 南方护理学报, 2005, 10: 012.
